Ambulanter Vergütungsanspruch nach stationärer Leistung

Die Akteure in der gesetzlichen Krankenversicherung sind an das Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß §12 SGB V gebunden. Dieses erstreckt sich unter anderem auch auf die Leistungserbringung in den Krankenhäusern, welche als stationär zu vergütende Leistungen nach Möglichkeit vermeiden sollen. Dabei ist die Vergütung auf einen Betrag begrenzt, der bei einer ambulanten Behandlung beansprucht werden kann.

Doch was passiert, wenn eine Leistung zu Unrecht stationär durchgeführt wurde? Entfällt dann der Anspruch auf eine fiktive ambulante Leistungsabrechnung?

Mit dieser Frage beschäftigte sich das LSG-Nordrhein-Westfalen und entschied am 19.04.2021, dass weder §109 Abs. 4 S. 3 SGB V (stationäre Leistungsabrechnung) noch §115b SGB V (ambulante Leistungsabrechnung) solch eine Sperrwirkung entfalte. Ein Verstoß gegen den Vorrang des ambulanten Operierens steht somit einem entsprechenden Vergütungsanspruch nicht entgegen.

 

Das vollständige Urteil ist unter dem Aktenzeichen L 10 KR 448/20 zu finden.

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